| 7 juni 2022 |
| IVO - LPT – olåst balkongdörr säkerhetsbedömdes inte |
 |
En patient med extravak och pågående tvångsvård enligt LPT hade hoppat från en olåst balkong och brutit båda benen. IVO fann det anmärkningsvärt att händelsen inte hade kommit till ledningens kännedom och hanterats som en avvikelse. IVO konstaterade att det helt saknades resonemang om de faror som fanns i patientens miljö eller någon plan för hur dennes problematik skulle hanteras, liksom en utvärdering av de åtgärder som hade dokumenterats, t ex hur väl patientens krislista fungerade.
Detta är ett praxisreferat som ingår i den löpande uppdateringen på JURIS ONLINE: Läs mer
Se uppslagsordet Patientsäkerhet för länk till beslutsdokumentet |